Association Alopecia Areata | TRAITEMENT DES PELADES

TRAITEMENT DES PELADES

Le premier épisode d’une pelade guéri souvent spontanément sans traitement. Sa sévérité est un important facteur de pronostic.
Le pronostic est souvent mauvais chez l’enfant.
La plupart des cas de pelade guérissent spontanément en un an, mais 25 % des patients développent des formes sévères avec perte complète des cheveux (pelade totale), ou de toute la pilosité du corps (pelade universelle).
Une réponse à une immunothérapie de contact peut être un facteur de bon pronostic.

1 – LES APPLICATIONS LOCALES DE CORTICOIDES

Elles peuvent être utilisées chez l’enfant.

2 – LES INJECTIONS INTRALESIONELLES DE CORTICOIDES

Ce traitement est recommandé pour les patients qui ont moins de 50 % du cuir atteint, et ceux qui ont une pelade d’apparition récente.

Les patients présentant une pelade étendue, rapidement progressive, et d’une ancienneté supérieure à 2 ans, répondent peu à ce traitement.

Les stéroïdes ayant une faible solubilité sont préférés pour leur lente absorption à partir du point d’injection, facteur d’efficacité locale maximale et d’effets systémiques minimaux.

Les produits utilisés sont l’acétonide de triamcinolone (KENACORT RETARD®), l’hexacétonide de triamcinolone (HEXATRIONE®), et l’acétate d’hydrocortisone.
L’acétonide de triamcinolone est préféré car il entraîne moins d’atrophie cutanée que l’hexacétonide de triamcinolone.

Des concentrations de 2,5 à 10 mg/ml peuvent être utilisées, mais une concentration de 5 mg/ml (avec un maximum de 3 ml par séance) est préférée pour le cuir chevelu.

Pour les sourcils et la face, 2,5 mg/ml peuvent être utilisés (0,5 ml pour chaque sourcil). Une concen-tration de 10 mg/ml avec un maximum de 2 ml, ou 5 mg/ml avec un maximum de 4 ml, a aussi été rapportée,  pour le cuir chevelu, en une séance.

L’acétonide de triamcinolone est administrée par voie intradermique à l’aide d’une seringue à insu-line avec des injections multiples de 0,1 ml à des intervalles de 1 cm.

Le sérum physiologique est préféré à la xylocaïne comme diluant, car ce dernier brûle davantage.

Un anesthésique de contact peut être utilisé 30 à 60 minutes avant le traitement afin de minimiser les douleurs dues aux injections. Il est très utile pour le traitement des sourcils.

Le traitement est renouvelé toutes les 4 à 6 semaines. Une repousse initiale est souvent observée en 4 à 8 semaines. S’il n’existe aucun résultat après 6 mois de traitement, les injections intralésionelles de corticoïdes doivent être stoppées.

Les enfants de moins de 10 ans ne sont pas habituellement traités avec des injections intralésionelles de corticoïdes en raison des douleurs aux points d’injections.

Les effets indésirables sont les douleurs aux points d’injections, l’atrophie du cuir chevelu et des follicules pileux, des télangiectasies, une hypo ou dépigmentation et un aspect cushingoïde.

Le principal effet secondaire est une atrophie cutanée transitoire. Il peut être prévenu en évitant des injections d’une trop grande quantité par site d’injection, trop fréquentes et trop superficielles (intra-épidermiques).

La présence d’une atrophie cutanée ne doit pas conduire à un arrêt du traitement.

Une étude montre une repousse dans 52 à 84 % des cas, à 12 semaines de traitement, après 3 injec-tions d’acétonide de triamcinolone.

3 – LES CORTICOIDES PAR VOIE GENERALE

Ils sont utilisés dans le cas de pelades récentes, rapidement extensives.

Il exsite deux possibilités :
1)    par voie orale.
a)    Soit 5 mg/kg de prednisone (SOLUPRED®) en une prise mensuelle durant 3 à 6 mois. Une étude monte que 82 % des patients ont une repousse esthétiquement acceptable à 3 mois, 41 % ont une repousse complète à 6 mois.
b)    Soit 0,75 mg à 1 mg/kg/jour de prednisone sur une dizaine de jours diminuée par paliers de 7 à 10 jours pour être stoppée en 6 à 8 semaines.
2)    Par voie injectable : les patients reçoivent 500 mg de méthylprednisolone (DEPO-MEDROL®) pendant 3 jours consécutifs. Une étude sur 25 cas a révélé que 13 avaient une repousse complète et 6 n’avaient aucune réponse au traitement.

Leur utilisation est limitée par leurs effets secondaires : diabète, prise de poids, hypertension arté-rielle, atrophie des glandes surrénales, dysménorrhée, immunosuppression et éruption acnéiforme.

4 – LA PUVATHERAPIE

Le traitement de la pelade fait appel à des doses faibles d’ultraviolets A (10 J/cm2), associés à la prise d’une une molécule photosensibilisante, le psoralène (MELADININE®).
L’efficacité de la puvathérapie est difficile à apprécier car les résultats divergent largement selon les séries.
Sahin, Yalcin et Karadunan montrent une réponse cosmétiquement acceptable chez 37,5 % des pa-tients. L’efficacité thérapeutique n’est liée ni à l’âge ou au sexe des patients, ni à l’ancienneté ou à l’étendue de la maladie.

On peut aujourd’hui raisonnablement proposer d’essayer la PUVA pour une trentaine de séances avec un protocole de prise orale de MELADININE, d’irradiation localisée pour les pelades en plaques, d’irradiation corporelle pour les pelades universelles ou décalvantes.

Les contre-indications de la PUVAthérapie sont :
1.    Contre-indications absolues : syndrome des hamartomes basocellulaires, syndrome des naevi dysplasiques héréditaires, antécédent personnel de mélanome, lupus érythémateux systé-mique, dermatomyosite, maladies avec trouble de la réparation de l’ADN (xeroderma pig-mentosum, trichodystrophie, syndrome de Bloom, syndrome de Cockayne).
2.    Contre-indications relatives majeures : âge inférieur à 10 ans, grossesse, allaitement, antécé-dent de carcinome cutané, exposition antérieure aux radiations ionisantes ou à l’arsenic, pré-sence de kératoses actiniques, traitement immunosuppresseur concomittant, porphyries.
3.    Contre-indications relatives mineures : âge inférieur à 16 ans, cataracte, pemphigoïde, pem-phigus, traitement antérieur ou concomittant par le méthotrexate ou la ciclosporine, altéra-tions hépatiques biologiques, insuffisance rénale, photosensibilité cutanée, liée ou non à des médicaments photosensibilisants (cf. effets secondaires), sujet de phototype I (roux).

Les effets indésirables sont : nausées dues à la MELADININE, vieillissement cutané précoce, mo-difications pigmentaires, cancers (spinocellulaire surtout, mais aussi mélanome).

Les doses totales cumulées pour la puvathérapie à ne pas dépasser sont jusqu’à 1 000 J/cm2 pour un phototype clair, 1 500 J/cm2 d’UVA pour un foncé.

Les récidives de la pelade sont fréquentes à l’arrêt du traitement.

5 – LA DIPHENCYPRONE

La Diphencyprone a été synthétisée pour la première fois en 1959 et était préparée par bromisation du dibenzylkétone pour former un précurseur alpha-alpha’dibromodibenzyl ketone, qui associé à une base, donne le DPCP. C’est un puissant allergène de contact chez l’homme et l’animal. 98 -99 % des cas de pelade peuvent être sensibilisées sur le cuir chevelu.
Les rayons ultraviolets et la chaleur provoquent sa dégradation en diphényl acetylène et monoxyde de carbone.
Le solvant standard, l’acétone, est un puissant absorbant des rayons ultraviolets et inhibe ce proces-sus.
La diphencyprone n’est pas décrite comme mutagène aux concentrations  de 50 à 100 µg/ml.

Le pourcentage de réponse varie de 4 à 85 % avec la DIPHENCYPRONE. Ces écarts importants peuvent être dus à la différence du nombre de patients, le type, l’ancienneté et la sévérité de la pe-lade, la durée du traitement et les méthodes d’évaluation appliquées dans les différentes études.

Une étude a montré que le pourcentage de réponse avec la DIPHENCYPRONE varie de 60 % dans les pelades sévères à 17 % chez les patients atteints de pelade totale ou universelle, et a également montré que le taux de réponse est de 88 à 100 % chez les patients présentant une pelade en plaque.

Les patients sont sensibilisés initialement avec une solution de DIPHENCYPRONE à 2 % dans l’acétone appliquée sur une surface de 10 cm2 du cuir chevelu.
Le traitement débute deux semaines après la sensibilisation avec la DIPHENCYPRONE à 0,001 % sur la moitié du cuir chevelu du patient. Les patients sont prévenus qu’il faut éviter de laver la zone traitée et de la protéger de la lumière du soleil durant 48 heures.

Les applications de l’allergène de contact sont répétées toutes les semaines à concentrations crois-santes (0,1%, 0,2 %, 0,5 %, 1 %, et 2%) jusqu’à l’apparition d’une rougeur, et d’un prurit, mais sans éruption vésiculaire.

La survenue d’un eczéma de contact (qui peut apparaître après 5 jours ou plus), indique que la sen-sibilisation s’effectue.

Si une repousse des cheveux est notée, la totalité du cuir chevelu est traitée selon le même protocole.

Chez 1 à 2 % des patients, il n’existe aucune réponse au traitement.

Si aucune réponse n’est observée après 6 mois de traitement, le patient est considéré comme non-répondeur.

Dans 33 % des cas, il se produit une rechute des cheveux durant le traitement. La poursuite du trai-tement peut entraîner une repousse.

Une étude publiée en 2009 révèle que la repousse des cheveux est excellente  (76 à 100 % du cuir chevelu) dans  40,7 % des cas, bonne (51 à 75 % du cuir chevelu) dans 14,8 % des cas, modérée (26 à 50 % du cuir chevelu) dans 14,8 % des cas, et légère (< 25 % du cuir chevelu) dans 29,6 % des cas.

62 % des patients, dont l’ancienneté de la pelade est inférieure ou égale à 10 ans, ont eu une bonne ou excellente réponse au traitement.

Il n’a été décelé aucune relation entre la réponse au traitement, le sexe, le début de la maladie, l’atteinte unguéale, l’atopie, l’étendue de la pelade et les antécédents familiaux de pelade.

Les effets secondaires incluent un eczéma local avec des bulles, une lymphadénopathie. Les effets indésirables incluent une réaction similaire à un érythème polymorphe, une hyperpigmentation, une hypopigmentation, et un vitiligo.

Un étude publiée en 2010 révèle que l’hyperpigmentation survient dans 5,91 % des cas. Tous pré-sentaient une pelade totale ou universelle, suggérant que l’hyperpigmentation survient dans les cas de pelade sévère.
De plus, elle a montré que les patients présentant une hyperpigmentation sont peu répondeurs au traitement.

Dans l’étude de COTELESSA, 48 % ont une repousse achevée à 6 mois. Parmi ces patients, 60 % n’ont pas eu de récidive de la pelade dans les 6 à 18 mois qui ont suivi l’arrêt du traitement.

6 – LE METHOTREXATE (NOVATREX®)

Le Méthotrexate peut être utilisé seul ou en association avec un corticoïde.

Il est plutôt indiqué dans les pelades sévères et chroniques chez l’adulte, avec prudence chez l’enfant.

Le Méthotrexate est administré en une dose hebdomadaire de 15 à 25 mg pendant une durée moyenne de 14 mois chez l’enfant, 30 mois chez l’adulte.

Le corticoïde est administré chez l’adulte à faible dose : 10 à 20 mg de prednisone par jour.

Une repousse complète est plus fréquemment observée lorsque le Méthotrexate est associé au corti-coïde. Une étude réalisé chez des patients adultes indique 63 % contre 57 %.

Les effets secondaires du médicament sont : élévation des transaminases, nausées, lymphocytopé-nie.

Les rechutes sont fréquentes à l’arrêt du traitement.

7 – LE LATANOPROST (XALATAN®)

Le Latanoprost est un analogue de la prostaglandine F2-alpha qui est utilisé dans le traitement du glaucome.
Il a été utilisé en application sur les cils et les sourcils de patients atteints de pelade, sans résultat.

8 – LE LASER EXCIMER

Le traitement dure deux fois par semaine durant 12 semaines.
Une étude montre 60 % de repousse dont 22 % rechutent dans les 6 mois après le traitement.

9 – LE DIOXYANTHRANOL

Le produit est appliqué à la concentration de 0,5% ou 1 % la plupart du temps.
Les effets secondaires sont une hyperpigmentation, une rougeur des zones cutanées où le produit a été appliqué qui peut être gênante sur le plan esthétique et conduire à l’arrêt du traitement par le patient, et des adénopathies.

BIBLIOGRAPHIE

1. Pelade
Assouly P.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Dermatologie, 98-810-C, 2006

2. Photothérapie et photo-chimio-thérapie par ultraviolets
BEANI J.C.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Dermatologie, 98-930-A-10, 2006.

3. Diphencyprone and topical tacrolimus as two topical immunotherapeutic modalities. Are they effective in the treatment of alopecia areata among Egyptian patients? A study using CD4, CD8 and MHC II as markers.
Hunter N, Shaker O, Marei N.
J Dermatolog Treat. 2011 Feb;22(1):2-10. Epub 2010 Jun 5.

4. Hypnosis and alopecia areata: Long-term beneficial effects on psycho-logical well-being.
Willemsen R, Haentjens P, Roseeuw D, Vanderlinden J.
Acta Derm Venereol. 2011 Jan;91(1):35-9.

5. Pigmented contact dermatitis due to therapeutic sensitizer as complica-tion of contact immunotherapy in alopecia areata.
Inui S, Nakajima T, Toda N, Itami S.
J Dermatol. 2010 Oct;37(10):888-93. doi: 10.1111/j.1346-8138.2010.00903.x.

6. Could azathioprine be considered as a therapeutic alternative in the treatment of alopecia areata? A pilot study.
Farshi S, Mansouri P, Safar F, Khiabanloo SR.
Int J Dermatol. 2010 Oct;49(10):1188-93. doi: 10.1111/j.1365-4632.2010.04576.x.

7. Treatment of alopecia areata with prednisone in a once-monthly oral pulse. Ait Ourhroui M, Hassam B, Khoudri I.
Ann Dermatol Venereol. 2010 Aug-Sep;137(8-9):514-8. Epub 2010 Aug 17. French.

8. Long-term follow-up of the efficacy of methotrexate alone or in combina-tion with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia area-ta totalis or universalis].
Chartaux E, Joly P.
Ann Dermatol Venereol. 2010 Aug-Sep;137(8-9):507-13. Epub 2010 Aug 21.

9. Vitiligo after diphencyprone for alopecia areata.
Pires MC, Martins JM, Montealegre F, Gatti FR.
Dermatol Res Pract. 2010;2010:171265. Epub 2010 May 11.

10. Photodynamic therapy with methyl 5-aminolevulinate acid might be ineffective in recalcitrant alopecia totalis regardless of using a microneedle roller to increase skin penetration.
Yoo KH, Lee JW, Li K, Kim BJ, Kim MN.
Dermatol Surg. 2010 May;36(5):618-22. Epub 2010 Apr 2.

11. Management of autoimmune associated alopecia areata.
McKillop J.
Nurs Stand. 2010 May 12-18;24(36):42-6.

12. Comparative assessment of topical steroids, topical tretenoin (0.05%) and dithranol paste in alopecia areata.
Das S, Ghorami RC, Chatterjee T, Banerjee G.
Indian J Dermatol. 2010 Apr-Jun;55(2):148-9.

13. Latanoprost in the treatment of eyelash alopecia in alopecia areata universalis.
Coronel-Pérez IM, Rodríguez-Rey EM, Camacho-Martínez FM.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Apr;24(4):481-5. Epub 2009 Dec 17.

14. Five-year experience in the treatment of alopecia areata with DPC.
El-Zawahry BM, Bassiouny DA, Khella A, Zaki NS.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Mar;24(3):264-9. Epub 2009 Sep 8.

15. Update on intralesional steroid: focus on dermatoses.
Richards RN.
J Cutan Med Surg. 2010 Jan-Feb;14(1):19-23. Review.

16. Intralesional steroids for alopecia areata.
Kumaresan M.
Int J Trichology. 2010 Jan;2(1):63-5.

17. Bexarotene gel: a new topical therapy for alopecia areata.
Rajiv M, Singh N.
Int J Trichology. 2010 Jan;2(1):66-7.

18. Topical immunotherapy in alopecia areata.
Singh G, Lavanya M.
Int J Trichology. 2010 Jan;2(1):36-9.

19. The efficacy of latanoprost in the treatment of alopecia areata of eye-lashes and eyebrows.
Faghihi G, Andalib F, Asilian A.
Eur J Dermatol. 2009 Nov-Dec;19(6):586-7. Epub 2009 Jul 21.

20. Alefacept for severe alopecia areata: a randomized, double-blind, pla-cebo-controlled study.
Strober BE, Menon K, McMichael A, Hordinsky M, Krueger G, Panko J, Siu K, Lustgarten JL, Ross EK, Shapiro J.
Arch Dermatol. 2009 Nov;145(11):1262-6.

21. Attitudes of dermatologists in the southeastern United States regarding treatment of alopecia areata: a cross-sectional survey study.
Mukherjee N, Morrell DS, Duvic M, Stewart PW, Goldsmith LA.
BMC Dermatol. 2009 Nov 12;9:11.

22. Treatment of severe alopecia areata with intralesional steroid injec-tions.
Chang KH, Rojhirunsakool S, Goldberg LJ.
J Drugs Dermatol. 2009 Oct;8(10):909-12.

23. 308-nm excimer laser for the treatment of alopecia areata in children.
Al-Mutairi N.
Pediatr Dermatol. 2009 Sep-Oct;26(5):547-50.

24. The efficacy of topical diphencyprone in the treatment of alopecia areata.
Maryam A, Hassan S, Farshad F, Parastoo B, Vahide L.
Indian J Dermatol. 2009;54(1):88-9.

25. The use of topical diphenylcyclopropenone for the treatment of exten-sive alopecia areata.
Cotellessa C, Peris K, Caracciolo E, Mordenti C, Chimenti S.
J Am Acad Dermatol. 2001 Jan;44(1):73-6.

26. Topical immunotherapy of severe alopecia areata with diphenylcyclo-propenone: evaluation of 68 cases.
Pericin M, Trüeb RM.
Dermatology. 1998;196(4):418-21.

27. PUVA treatment for alopecia areata. Experience in a Turkish popula-tion.
Sahin S, Yalçin B, Karaduman A.
Dermatology. 1998;197(3):245-7.

28. Efficacy and tolerability of methotrexate in severe childhood alopecia areata.
Royer M, Bodemer C, Vabres P, Pajot C, Barbarot S, Paul C, Mazereeuw J.
Br J Dermatol. 2011 Aug;165(2):407-10. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10383.x.

29. Alopecia areata: a new treatment plan.
Alsantali A.
Clin Cosmet Investig Dermatol. 2011;4:107-15. Epub 2011 Jul 22.

30. Alopecia: evaluation and treatment.
Gordon KA, Tosti A.
Clin Cosmet Investig Dermatol. 2011;4:101-6. Epub 2011 Jul 19.

31. [Treatment of alopecia areata with prednisone in a once-monthly oral pulse].
Ait Ourhroui M, Hassam B, Khoudri I.
Ann Dermatol Venereol. 2010 Aug-Sep;137(8-9):514-8. Epub 2010 Aug 17. French.

32. High-dose intravenous corticosteroid pulse therapy in alopecia areata: own experience compared with the literature.
Luggen P, Hunziker T.
J Dtsch Dermatol Ges. 2008 May;6(5):375-8. Epub 2008 Jan 17. Review. English, Ger-man.